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Identification de la personne TSA

Nom de la personne TSA(Nécessaire)

Prénom Nom

Diagnostic(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Identification d'un parent ou du tuteur

Parent ou tuteur(Nécessaire)

Prénom Nom

Lien(Nécessaire)

Adresse(Nécessaire)

Adresse postale Ville Province Code postal Pays

Téléphone à domicile

Téléphone au travail

Téléphone cellulaire

Courriel(Nécessaire)

Deuxième parent ou tuteur

Prénom Nom

Lien

Adresse

Adresse postale Ville Province Code postal Pays

Téléphone à domicile

Téléphone au travail

Téléphone cellulaire

Courriel

Personne à contacter en cas d'urgence (si parents absents)

Nom(Nécessaire)

Prénom Nom

Lien(Nécessaire)

Adresse(Nécessaire)

Adresse postale Ville Province Code postal Pays

Téléphone principal(Nécessaire)

Informations sur le comportement

L’enfant a-t-il des habitudes particulières ou manies qui ne doivent pas être acceptées? Si oui, lesquelles?

Comment intervenez-vous?

A-t-il des craintes ou des phobies? Si oui, lesquelles?

Utilisez-vous des renforçateurs (récompenses) avec votre enfant? Si oui, lesquelles?

Autres précisions à propos du comportement de votre enfant?

Informations sur les capacités à communiquer

L’enfant communique : verbalement; par signes; par pictogrammes. Avec un outil de communication spécifique (précisez) :

Autres spécifications?

Informations sur l'autonomie

L’enfant doit être aidé pour les tâches suivantes?

Quelles sont ses activités préférées?

Quelles sont ses activités problématiques?

Autres spécifications?

Informations sur la santé

Votre enfant prend-il des médicaments?

Veuillez nous indiquer pour chaque médicament, le nom, l'heure d'administration et la posologie (mode d'emploi).

Autorisation à donner les médicaments

En cochant cette case, vous autoriser les responsables à administrer la médication ci-haut décrite à votre enfant.

J’autorise les responsables de mon enfant à donner les médicaments selon la posologie.

Renseignements que vous jugez importants concernant la santé de votre enfant.

(Ex. : épilepsie, allergies, etc.)

Autres spécifications?

Informations supplémentaires

Remplir au besoin.

Comportement/humeur :

Relations avec les autres :

Difficultés et moyens utilisés :

Repas :

Le coucher :

Nuit :

Commentaires :

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